様式第２号（第７条関係）

第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

笠岡市人間ドック受診者補助金交付決定通知書

　様

　笠岡市長

　　年　　月　　日付けで申請のあった補助金の交付について，次のとおり決定しましたので通知します。

受診者氏名		
受診年月日		
受診医療機関		
受診費用		
補助金交付額		
その他