様式第３号（第９条の４関係）
（その５）

子育て支援時間承認申請書

　笠岡市立学校職員服務規程の規程により，次のとおり申請します。

年　　月　　日　　

　笠岡市教育委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属（学校名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　

申請に係る子に関する事項	氏名		続柄		
	生年月日	年　　月　　日生	年齢		
申請期間及び時間	期間	時間	
	　年　月　日
～ 　年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
	　年　月　日
～ 　年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
	　年　月　日
～ 　年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
配偶者の就業の有無	□　有　　・　　□　無	
備考