様式第３号（第９条の３関係）
（その４）

介護時間承認申請書

　笠岡市立学校職員服務規程の規程により，次のとおり申請します。

年　　月　　日　　

　笠岡市教育委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属（学校名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　

要介護者に関する事項	氏名		続柄		年齢		
	同居
　　の別
別居	□同居

□別居	介護が必要となった時期	年　　月　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	

　介護休暇に係る指定期間の有無
　□　無・□　有（　　　年　月　日～　　　年　月　日）	
申請期間及び時間	期間	時間	
	　　年　月　日
～   年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
	    年　月　日
～   年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
	    年　月　日
～   年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
備考		
人事担当課記入欄	
上記の要介護者に係る介護時間についての連続する３年以内の期間
年　　月　　日～　　　　年　　月　　日