様式第３号（第９条の２関係）
（その３）

介護休暇承認申請書

　笠岡市立学校職員服務規程の規程により，次のとおり申請します。

年　　月　　日　　

　笠岡市教育委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属（学校名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　

要介護者に関する事項	氏名		続柄		年齢		
	 同居
　　　の別
 別居	□同居

□別居	介護が必要となった時期	年　　月　　日	
指定期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　回目）
（　　　年　　月　　日付け，　　第　　　号で指定）	

申請期間及び時間	期間	時間	
	　　年　月　日

～ 　年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　　）	時　　分～　　時　　分

時　　分～　　時　　分	
	　　年　月　日

～ 　年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　　）	時　　分～　　時　　分

時　　分～　　時　　分	
	　　年　月　日

～ 　年　月　日	□　毎日
□　その他
（　　　　）	時　　分～　　時　　分

時　　分～　　時　　分	
備考