様式第３号（第９条の２関係）
（その２）

介護休暇指定期間申出書

　笠岡市立学校職員服務規程の規程により，次のとおり申し出ます。

年　　月　　日　　

　笠岡市教育委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属（学校名）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　

要介護者に関する事項	氏名		続柄		年齢		
	 同居
　　　の別
 別居	□同居

□別居	介護が必要となった時期	年　　月　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	

	
指定を希望する期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日（　日間）	
介護休暇の予定	□　毎日（　　時　　分～　　時　　分）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
これまでの指定期間	前回　　　　年　月　日～　　　年　月　日（　日間）
前々回　　　　年　月　日～　　　年　月　日（　日間）