様式第５号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号　　
年　　月　　日　　

公共ます等新設（変更）決定通知書

　　
　　　　　　　　　　　様　
　　　　

管理者　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで申請のあった公共ます等新設（変更）申請について，下記のとおり決定しましたので通知します。

記
決定区分	□許可する　　　□許可できない	

　申請場所	
　 	
申請区分	□新設　　□移設　　□撤去　　□その他（　　　　　　）	
許可できない場合の理由		
摘要	１　公共ます等の新設（変更）に要する費用は，当該申請者が負担するものとする。
２　工事完了後，完成図，完成写真を下水道課に提出すること。