様式第４号(第６条関係)
　　年　　月　　日　　

公共ます等の帰属届出書

管理者　様

　届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　－

　笠岡市公共下水道公共ます設置規程第６条の規定により，次のとおり公共ます等を笠岡市に帰属いたします。
設置場所		
帰属する公共ます等	取付管（材質・口径）　　　　　　　　　　　箇所　　　　　　ｍ
公共ます（材質・口径）　　　　　　　　　　箇所
ます蓋（材質・口径）　　　　　　　　　　　枚
その他	
摘要