別記様式（第３条関係）
ふるさと笠岡思民寄附申込書
年　　月　　日　　
笠岡市長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　―
ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
E―Mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　笠岡市をふるさとと思う心から，ふるさと笠岡思民寄附条例による寄附を申し込みます。
寄附金額（総額）　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
寄附金の使途

（複数の内容を指定することができます。寄附金の金額を総額の範囲で振り分けてご記入ください。)	寄附金を生かしたい事業がある場合は，ご記入ください。	寄附金額	
	　	円	
	寄附金を生かしたい事業が特にない場合，下記から選択してください。	寄附金額	
	１　カブトガニに関する事業	円	
	２　笠岡諸島に関する事業	円	
	３　笠岡湾干拓地に関する事業	円	
	４　笠岡っ子の文化・スポーツに関する事業	円	
	５　笠岡の歴史と伝統文化の保存に関する事業	円	
	６　地域コミュニティとの協働に関する事業	円	
	７	円	
	８	円	
	９	円	
	10	円	
	寄附金を生かしたい事業を指定・選択しない。	円	
納付方法
（１つお選びください。）	□　納付書により中国銀行窓口で納付（振込手数料不要）
□　郵便振替（後日振替用紙を送付，振替手数料不要）
□　市指定口座への振込（振込手数料が必要）
□　現金書留による納付　　　　□　現金納付	
寄附者名の公開に対する同意	寄附者名の公開に　同意します　・　同意しません
※「同意します」か「同意しません」のどちらか一方を○で囲んでください。
※公開に同意いただいた場合，市のホームページ等に掲載することがあります。未記入の場合，「公開不可」と判断します。	
特産品の希望	　　　　　　　　　　　　　　　※ご希望のコースを記入してください。	
ワンストップ特例制度	利用する　・　利用しない　　※どちらか一方を○で囲んでください。	
　笠岡市へのメッセージ	　	
　※ご記入いただきました個人情報は，寄附金受領証明書の発送など，笠岡市への寄附金（ふるさと納税）に関する業務以外には使用いたしません。
（注）寄附金の使途７～１０については，当該年度に市長が特に必要と認める事業として定めた事業の事業名を記載する。