様式第3号(第14条関係)

年　　月　　日　

　総務課長　　殿

申請者　　　　　課長　　　　　　　　　　

電子公印使用(使用廃止)承認申請書

　笠岡市公印規則第14条第1項(第14条第5項)の規定により，次のとおり電子公印の使用(使用廃止)の承認を受けたいので，見本を添えて申請します。

公印の名称	　	ひな形番号	　	
業務名	　	
帳票名	　	
使用開始(使用廃止)年月日	年　　月　　日	電子公印の寸法	ミリメートル　	
利用理由	　	
偽造等の防止措置	　	
出力予定枚数	1回平均出力枚数　　　　　　枚	年間総出力枚数　　　　　　枚	
　(総務課処理欄)
　上記申請により，電子公印の使用(使用廃止)を承認してよろしいか。	
年　　月　　日起案
年　　月　　日決裁	課長	課長補佐	係長	起案者	
	　	　	　	　	
電子公印用の印影	　　　　年　　月　　日交付	交付者