様式第1号(第11条関係)

公印持出許可申請書

年　　月　　日　　

　　　公印保管者　　　　　　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　課長　　　　　　　　　　　

　笠岡市公印規則第11条第1項の規定により，次のとおり公印持ち出しの許可を申請します。
公印の名称	　	
使用文書名	　	
持出理由	　	
持出期間	年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日(　　)午前・午後　　時　　分まで	
使用場所	　	
取扱者	(職氏名)	
　　(総務課処理欄)
　上記申請について，公印の持ち出しを許可してよろしいか。	
年　　月　　日起案
年　　月　　日決裁	課長	課長補佐	係長	起案者	
	　	　	　	　	
持出年月日	　　　　年　　月　　日(　　)午前・午後　　　時　　　分
持ち出し確認者　　　　　　　　　　　　　　	
返却年月日	　　　　年　　月　　日(　　)午前・午後　　　時　　　分
返却確認者