様式第３号(第３条関係)                                                                                                    
社　会　福　祉　施　設　整　備　調　書
                                                                                                                            
施設の種類		施設の名称		定員	           人	

１．施設整備必要条件                                                                                                      
立
地
条
件
等	地理的条件		下水道等の状況		
	交通事情道路状況		地域住民との協力関係		
	環境		市町村との協力関係		
	公法上の規制		その他		
敷
地
の
状
況	所在地	地目	面積	所　　　有　　　の　　　形　　　態	現所有者名	現所有者と法人との関係	
				自己所有	国又は地方公共団体から貸与又は使用許可	左以外の者から貸与（特例）			
			  ㎡	(1)寄附
(2)購入	 期間 （      ）年間	事業存続に必要な期間			
			  ㎡	(1)寄附
(2)購入	 期間 （      ）年間	事業存続に必要な期間			
			  ㎡	(1)寄附
(2)購入	期間 （      ）年間	事業存続に必要
な期間			

２．施設整備計画図面（別紙添付のこと。） ……………  ① 付近の見取図 　② 配置図 　③ 平面図                                

３．施設整備費等                                                                                                            
区　　　分	構　造
型式等	総事業費	補助基準額	補助要望額	　用地費	
		面積等	単価	金額	面積等	単価	金額		 (取得費)      	
主体工事費			   円	    円		   円	    円	        円	             円
 (造成費)      	
工事事務費									             円
 ( 計 )        	
冷暖房設備工事費									             円	
浄化槽設備工事費									旧建物撤去費	
Ａ昇降機設備工事費									　　　　　　円	
ＳＰ設備工事費										
その他工事費										
施設整備費計										
初度設備費									備
考		
非常通報設備費											
授産設備費											
その他設備整備費		 　	 　								
設備整備費計		 　	  　								
合計											
    (注) ＳＰ設備はｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備の略，授産設備は授産施設機械設備近代化整備の略。「その他工事費」「その他設備整備費」はその内容を付記すること。 

４．資金計画                                                                                                                
（収入）(1)国・県補助金又は交付金　　　　　　  　千円
       (2)市町村補助金                 　　　    千円
      (3) 日自振（船舶）補助金                  千円
       (4) 独立行政法人福祉医療機構借入金        千円
       (5) 寄附金                                千円
       (6) その他（             ）               千円	（支出）(1) 施設・設備整備費      　　　　　     千円
        (2) 用地取得費                　　     　千円
        (3) その他           　　　              千円	
 　      　収入計                               千円	              　　支出計           　　        千円	
上記借入金の償還財源	寄附金	(寄附者氏名，毎年寄附額)	
	その他	(内容，金額)