様式第１号(第３条関係)
                           社　会　福　祉　法　人　調　書(社会福祉協議会を除く。)

法人の名称	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　	施設の
種類		施設の名称	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　	定員	    人	
法人の所在地		施設の
所在地		実務責任者
氏名,連絡先		
法人の主たる設立者	氏名	住所	職業	社会福祉関係歴	法人役員
就任予定	他法人との
役員の兼務	兼務法人名	
						有・無		
						有・無		
						有・無		

法人の組織

理　事　　人
監　事  　人
評議員    人

法人設立認可
申請書提出予定
  年　月　日

事業開始予定
  年　月　日	役
員
予
定
者	理事監事の別	氏　名	年齢	職業	住　    所	代表権の有無	親族等特殊関係者の有無(注1)	社会福祉関係歴	他法人との役員の兼務	兼務
法人名	
										有・無		
										有・無		
										有・無		
										有・無		
										有・無		
										有・無		
										有・無		
										有・無		
施設長
等予定
者	職名	氏　名	年齢	現職	施設長資格取得状況	社会福祉事業従事歴	(注1)役員就任予定者との続柄	
	施設長							
	事務長							
資 産	区分	純  額
⑤－⑥	社会福祉事業用財産	③ 公益事業用財産	④ 収益事業用財産	⑤ 積極財
(①+②+③+④)	⑥負債	
			① 基本財産	② 運用財産					
	現金	円	円	円	円	円	円	円	
	土地	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡		
	その他								
		｢②運用財産｣中現金の使途→　・建築費充当額　　　　　　　円　・運転資金　　　　　　円　・その他  　　　円                         　  

（(注2)年間事業費の1/12の額            円）	
		
上記｢資産｣の
財源内訳	寄 附 者 氏 名	現金・土地の別	金額又は面積	寄 附 者 氏 名	現金・土地の別	金額又は面積	
	   　			            　			
	            　			            　			
				合計(上記⑤と一致すること)	現　　　金	 　
 円	
					土　　　地	            ㎡	
　（注１）の欄は，(他の)役員の中に親族等特殊の関係のある者がいるときに，その氏名及び続柄を記入すること。
　 (注２）の欄は，介護保険法上の事業，身体障害者福祉法上の身体障害者居宅生活支援事業若しくは身体障害者更生施設身体障害者療護施設若しくは身体障害者授産施設（身体障害者小規模通所授産施設を除く。）を経営する事業，知的障害者福祉法上の知的障害者居宅生活支援事業若しくは知的障害者更生施設，知的障害者授産施設（知的障害者小規模通所授産施設を除く。）若しくは知的障害者通勤寮を経営する事業又は児童福祉法上の児童居宅生活支援事業にも該当する社会福祉事業を主として行う法人の場合は，年間事業費の１２分の２の額とすること。

様式第１号(第３条関係)
                           社　会　福　祉　法　人　調　書(社会福祉協議会に限る。)

法人の名称	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　	事務所の状況	所有の形態	自己所有，借用 ( 有償　　　円／年，無償 )	
法人の所在地			名　　　称		使用面積	      ㎡	
法人設立代表者氏名（職業）		任意団体結成年月日		
管内人口		管内世帯数		実務責任者氏名，連絡先		
法人の組織
理事　　人
監事  　人
評議員  人
(構成内訳)
   ･
   ･
   ･
   ･
氏名等は別紙
法人設立認可申請書提出予定
    年　月　日

事業開始予定
    年　月　日	役
員
予
定
者	理事
監事
の別	氏　　名	年齢	職業	住所	代表権の有無	親族等特殊関係者の有無(注1)	社会福祉関係歴    　(関係行政庁の職員は職名)	
			  　							
			  　			   　    　				
			  　			   　    　				
			 　			   　    　				
			  　			        　				
			  　			   　    　				
			  　			   　    　				
			  　			   　    　				
						   　    　				
福祉活動専門員予定者	氏　名	年齢	現職	資格取得状況	その他の職員	氏名	年齢	職名	身分	専(兼)任	
											
	社会福祉事業従事歴								
									
	区分	純額⑤－⑥	社会福祉事業用財産	③ 公益事業用財産	④ 収益事業用財産	⑤ 積 極 財 産
(①+②+③+④)	⑥ 負債	
			① 基本財産	② 運用財産					
	現金	      　円	           円	     円	        円	  　    円	            円	      円	
	土地	        ㎡	           ㎡	          ㎡	        ㎡	        ㎡	            ㎡		
	その他								
		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                            　  （年間事業費の1/12の額            円）	
		
　　　年度収支予算額                                        千円	会員
制度	有　・　無	
収　入　の　部　　　(摘要)	支　出　の　部　　　(摘要)		会員数　　　　人（有の場合）	
会費	   　　千円	

市町村・
県社協

市町村・
県社協	会議費	  　　千円	(主な事業名)		会費　　　　　円/年
　　　　　　　　（有の場合）	
補助金	     　		事務費			法人化により特に取組む事業	
共募配分金			(事業費)				
委託金	   						
財産
収入			共募配分事業費				
寄附金			委託事業費				
その他			その他				
計			計				
（注１）の欄は，(他の)役員の中に親族等の特殊の関係のある者がいるときに，その氏名及び続柄を記入すること。