様式第5号(第116条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

(債務者の氏名又は名称)
　　　　　　　　　　様

笠岡市長　　　　　　　　　　印

債権免除通知書

　　　　　年　　月　　日付け債務免除申請書によって申請のあった下記の債権の免除については，下記のとおり承認します。

記

1　債権の概要
　ア　債務者の住所・氏名又は名称
　イ　元本債権金額
　ウ　損害賠償金等の金額
2　免除する金額
3　免除する日
4　免除の条件