様式第4号(第116条関係)

債務免除申請書

年　　月　　日

　笠岡市長　　　　　　　　　　様

債務者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　下記の債権及びこれに係る損害賠償金等について，下記のとおり免除くださるよう申請します。

記

1　債権
　ア　債権発生原因
　イ　債権発生年月日
　ウ　履行期限
　エ　債権金額
2　損害賠償金等
　ア　延滞日数
　イ　利率
　ウ　損害賠償金等の額
3　免除を申請する理由