様式第2号(第115条関係)

履行延期申請書

年　　月　　日　

　　笠岡市長　　　　様

債務者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　下記の債務について，下記の条件により履行期限を延長して下さるよう申請します。

記

1　債務の概要
　(1)　債務者の住所，氏名，職業
　(2)　元本債務金額
　(3)　履行延期の特約等の承認のある日までに付されている利息，延滞金又は加算金
　(4)　債務の発生原因
2　履行期限を延期しなければならない理由
3　履行期限を承認された後における履行期限，延納利息及び延滞金
　(1)	履行期限	履行期限ごとに履行すべき金額	
　	年　　　月　　　日　	円　	
	年　　　月　　　日　	円　	
　(2)　履行延期の申請の承認の日から付すべき延納利息
　　　　　利率　　　　　　　　　　　利払期日
　(3)　延滞金

4　担保
　(1)　担保物件の種類，数量，金額及び物件の所在その他担保の状況
　(2)　保証人の住所，氏名又は名称，職業又は業務，保証金額及び保証人の資産の状況，その他保証に関する必要な事項
5　担保の提供及び債務名義の取得
　　市の指示するところに従い，担保の提供又は債務名義の作成に関する必要な措置に応ずるとともに，これらの措置を執るために必要な費用を負担する。