様式第1号(第66条関係)

小切手償還請求書

年　　月　　日　　

　　笠岡市会計管理者　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

　　下記のとおり請求します。

記

　1　請求の理由　　　　　　亡失　　焼却　　盗難　　支払拒絶　1年経過
　2　支払金の内容
　3　記号番号及び振出番号
　4　受取人
　5　振出人又は発行人
　6　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

未払の確認	※	
備考　1　小切手亡失，焼却又は盗難の場合は，除権判決の正本を添付してください。
　　　2　※印の欄は記入しないでください。