様式第1号(第5条関係)
笠岡市高齢者給食サービス利用申請書

年　　月　　日　　
　笠岡市長　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
対象者との関係　　(　　　　)　　

　次のとおり，高齢者給食サービスの利用を申請します。
対象者	住所	笠岡市	
	ふりがな	　	性別	男・女	
	氏名	　			
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日(　　　歳)	電話	　	
家族状況	氏名	性別	続柄	年齢	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
希望するサービス事業者名	　	
サービス利用希望回数等	※昼食・夕食のどちらかに週2回まで○をしてください。	
	(日)	(月)	(火)	(水)	(木)	(金)	(土)	
	昼食	昼食	昼食	昼食	昼食	昼食	昼食	
	夕食	夕食	夕食	夕食	夕食	夕食	夕食	
利用の理由