様式第17号(第27条関係)
営利企業等の従事許可申請書
年　　月　　日

笠岡市教育委員会　殿

学校名　　　　　　　　　　　　
職名氏名　　　　　　　　　　　印

地方公務員法第38条第1項の規定により，営利企業等の従事許可を申請します。
名称	　	
所在地	　	
職名	　	
勤務時間
及び期間	　	
報酬	　	
学校長の意見