様式第16号(第26条関係)
兼職認可申請書
下記のとおり兼職したいので，笠岡市立学校職員服務規程第26条の規定により申請いたします。
年　　月　　日
笠岡市教育委員会　殿
校名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
現在の教職	
勤務場所	　	
教職名	　	
週の時間数	　	
給料	　	
兼ねる職について	
名称及び場所	　	
兼ねる職名	　	
兼ねる職務内容	　	
兼ねる期間	　	
週時間数	　	
勤務の時刻	　	
報酬，月給等の
有無及び額	　	
兼ねなければならない必要性(理由)	
　	
兼務が本務の遂行に支障のない説明	
　	
上記の各項は真実であることを誓います。
年　　月　　日
本人氏名印
兼務校の長氏名印
本務校の長氏名印