様式第15号(第25条関係)

職務専念義務免除申請書

年　　月　　日

笠岡市教育委員会　殿

学校名　　　　　　　　　　　　　　
職名氏名　　　　　　　　　　　　　印

笠岡市立学校職員服務規程第25条の規定により職務専念義務免除を申請します。
従事しようとす
る団体の名称	　	
所在地	　	
団体の事務内容	　	
職名	　	
事務従事予定期
間