様式第14号(第24条関係)

陳述(供述)報告書

年　　月　　日

笠岡市教育委員会　殿

学校名　　　　　　　　　　　　　　
職名氏名　　　　　　　　　　　　　印

先に出頭届を提出していた　　　　　　　　　につき，下記のとおり陳述（供述）しましたので，笠岡市立学校職員服務規程第24条の規定により報告します。
記
出頭先	　	
用件	　	
日時	　	
陳述(供述)内容