様式第12号(第23条関係)

履歴事項変更届

年　　月　　日
笠岡市教育委員会　殿
学校名　　　　　　　　　　　　
職名氏名　　　　　　　　　　　印

次のとおり履歴事項に変更がありましたので，笠岡市立学校職員服務規程第23条第2項の規定によりお届けします。
変更事項	種別	　	
	旧	　	
	新	　	
変更年月日	　	
添付事項	　	
注意：1変更事項が氏名又は本籍のときは戸籍抄本を，学歴又は資格免許のときは証明書又はその写しをそれぞれ1部添付すること(届は3部提出すること。)。
2変更事項が氏名，本籍又は現住所のときは，振り仮名を付すること。