様式第4号(第10条関係)
発第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　笠岡市教育委員会殿

笠岡市立　　　　　　	小中	学校	

校長氏名　　　　　　　印

有給休暇承認届

　下記のとおり()休暇を承認しましたので，笠岡市立学校職員服務規程第10条の規定によりお届けします。

記

職名	氏名	休暇の種別	休暇の期間	休暇の理由	
　	　	年次

病気

特別	自　年　月　日
至　年　月　日	(病気)

(出産予定日)

(分べん日)	
注意：　休暇の理由を証する書類を添付すること。