様式第3号(第9条関係)
(その1)
　　　　　特別休暇申請書	職名	　	氏名	　	

校長承認印	教頭印	申請年月日	種別	休暇期間	日(時)数	種別累計	申請者印	備考	
					日	時	分	日	時	分			
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
				～									
				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
				～									
				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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				年　　　月　　　日									
　	　	年　　月　　日	第11条第　　　号	年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
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※　「種別累計」には，職員の勤務時間，休日及び休暇に関する規則(以下「規則」という。)第11条第2号の3，第10号の4，第11号の2の休暇を利用する場合に限り，7時間45分の当該休暇は1日の当該休暇に相当するものとして算出した累計を種別ごと日数・時間を記入すること。
※　規則第11条第17号(健康管理休暇)，第18号(永年勤続表彰休暇)で前年度申請分がある場合は，「前年度○日」と備考欄に記入し種別累計欄で累計する。
※　規則第11条第2号の場合には呼出状，同条第2号の3の場合には活動計画書，同条第3号から第5号まで，第7号及び第10号の場合にはそれぞれ証明書を添付すること。
※　備考欄には，3日以上にわたり居住地を離れる場合には行き先，規則第11条第11号の2アからウまでの場合には家族の氏名，年齢，続柄及び負傷，疾病若しくは老齢の状況又は行事名等，同号の配偶者の分べんの場合には分べん予定日又は分べん日，同条第14号の場合には死亡した者の氏名，職員との続柄及び親等を記入すること。