様式第2号(第8条関係)
(その1)
病気休暇申請書	校長承認	印	教頭印	
	　	　	
　　年　　月　　日
笠岡市教育委員会殿

学校名　　　　　　　　　　　　　
職員氏名　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり病気休暇を受けたいので，笠岡市立学校職員服務規程第8条の規定により申請します。

記

病名	　	
療養期間	　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日	　　日間	
新規・継続の別	　	
療養の場所	　	
前回の病気休暇	　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日	　　日間	
添付書類