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地域密着型介護事業所に関する届出等様式について

印刷用ページを表示する更新日:2020年4月1日更新 <外部リンク>

地域密着型介護事業所に関する申請・届出様式について

 地域密着型介護事業所に関する申請・届出の様式を掲載しますので申請・届出の際にご利用ください。

※すべてのサービスについて掲載しておりませんが準備でき次第順次掲載しますのでご了承ください。

 なお、介護保険法施行規則等の一部改正により平成30年10月から指定に関する様式の内容が一部変更となりました。

 (様式の内容については,随時変更等が加わる場合があります。ご了承ください。) 

 参考資料

 介護保険最新情報vol.660 [PDFファイル/430KB]

 介護保険最新情報vol.679 [PDFファイル/181KB]

 介護保険最新情報vol.680 [PDFファイル/3.25MB]

地域密着型通所介護事業所

介護給付費算定体制届関係

 介護給付費算定体制届(地域密着型通所介護) [その他のファイル/113KB]

 

指定(更新)申請に関する様式

 指定関係【平成30年9月まで】 [その他のファイル/166KB]

 指定関係【平成30年10月~】 [その他のファイル/160KB]

 指定関係【令和2年4月~】 [その他のファイル/191KB]

 

実地指導に関する様式

 地域密着型通所介護実地指導資料(表紙・利用者状況含む) [Wordファイル/34KB]

 地域密着型通所介護自己点検シート(人員・設備・運営編) [Wordファイル/212KB]

 地域密着型通所介護自己点検シート(介護報酬編) [Excelファイル/56KB]

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) [Excelファイル/43KB]

 

認知症対応型通所介護事業所

介護給付費算定体制届関係

 R1.10_介護給付費算定体制届(認知症対応型通所介護) [その他のファイル/61KB]

 

指定(更新)申請に関する様式

 R1.5_指定関係 [その他のファイル/269KB]

 R2.4_指定関係 [その他のファイル/267KB]

 

認知症対応型共同生活介護事業所

介護給付費算定体制届関係

 R1.10 介護給付費算定体制届(認知症対応型共同生活介護) [その他のファイル/142KB]

 

指定(更新)申請に関する様式

 指定関係【平成30年9月まで】 [その他のファイル/217KB]

 指定関係【平成30年10月~】 [その他のファイル/283KB]

 指定関係【令和2年4月~】 [その他のファイル/293KB]

 

実地指導に関する様式

 認知症対応型共同生活介護実地指導資料(表紙・利用状況等) [Wordファイル/56KB]

 認知症対応型共同生活介護自己点検シート(人員・設備・運営編) [Wordファイル/428KB]

 認知症対応型共同生活介護自己点検シート(介護報酬編) [Excelファイル/85KB]

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/51KB]

 

小規模多機能型居宅介護事業所

介護給付費算定体制届関係

 R1.10_介護給付費算定体制届(小規模多機能型居宅介護) [その他のファイル/136KB]

 

指定(更新)申請に関する様式

 指定申請関係【令和元年5月~】 [その他のファイル/356KB]

 指定申請関係【令和2年4月~】 [その他のファイル/368KB]

 

実地指導に関する様式

 R1_小規模多機能型居宅介護事前提出資料(勤務表、利用実績等) [Excelファイル/83KB]

 R1_自己点検シート(人員・設備・運営編) [Wordファイル/72KB]

 R1_自己点検シート(介護報酬編) [Excelファイル/49KB]

 R1_当日準備資料(別紙2) [Wordファイル/19KB]

 

その他の様式

 被保険者の利用者氏名一覧表(※笠岡市内の事業所で他市町村の指定を受ける場合) [Excelファイル/26KB] 

 笠岡市被保険者の利用者氏名一覧表(※笠岡市外の事業所で笠岡市の指定を受ける場合) [Excelファイル/26KB]

 

 R1.5_笠岡市指定地域密着型サービス事業所等指定変更届出書(様式第2号) [Wordファイル/42KB]

 R1.5_廃止・休止・再開届出書(第3号様式) [Wordファイル/18KB]

 指定辞退届出書(第4号様式) [Wordファイル/37KB]

 介護保険事業者・事故報告書 [Wordファイル/44KB]

 

参考資料

 介護給付費体制届添付書類一覧表(地域密着型介護事業所向け) [PDFファイル/103KB]

 

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