申請書・様式のダウンロード（全庁分・課別）

印刷用ページを表示する　掲載日：2013年5月2日更新

申請書・様式のダウンロード（課別）

市役所での窓口申請、手続きなどに必要な書類をダウンロードできます。印刷してご利用ください。
複写用紙などの特殊用紙につきましては，直接窓口でご記入いただくため掲載していません。
ＰＤＦ形式のファイルを表示するには、Adobe Reader（閲覧用ソフト）が必要となります。

※戸籍・住民票等の郵送請求の申請書はこちら！

※戸籍・住民票以外の申請書・様式は郵送またはメールでの受付は行っていません。

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窓口担当課での分類

定住促進センター	人権推進課	協働のまちづくり課	－	－
総務課	－	財政課	税務課	－
市民課	地域福祉課	長寿支援課	環境課	健康医療課
子育て支援課	－	－	－	－
建設企画課	－	－	都市計画課	農政水産課
－	－	水道課	－	－
－	－	生涯学習課	スポーツ推進課	－

【分野別での分類】

定住促進センター

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
定住促進関係	笠岡市住宅新築助成金認定申請書	－	交付要綱
	笠岡市住宅新築助成金助成申請書	－
	笠岡市住宅新築助成金交付請求書	－
	固定資産税相当額一部助成金交付申請書	－	交付要綱
	固定資産税相当額一部助成金交付請求書	－
	固定資産税相当額一部助成金チェック表	－

人権推進課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
吉田文化会館関係	吉田文化会館使用許可申請書	－	－
	吉田文化会館使用許可変更（取消）申請書	－	－
	吉田文化会館使用料減免申請書	－	－
	吉田文化会館使用料還付申請書	－	－
	吉田文化会館（施設及び器具等破損「滅失」届）	－	－

協働のまちづくり課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
花の苗関係	花の苗交付申請書	－	Word版
	花の苗交付実績書	－	Word版
	注文表（敬業会「秋・冬」）	－	Word版
	注文表（敬業会「春・夏」）	－	Word版
	注文表（笠岡市社会福祉事業会「秋・冬」）	－	Word版
	注文表（笠岡市社会福祉事業会「春・夏」）	－	Word版
市民活動保険	事故発生報告書	様式第１号	Word版
集会所（新築・改修）関係	笠岡地区集会所施設整備費補助金交付申請書	－	Word版
	集会所（着工届）	－	Word版
	集会所（完了届）	－	Word版
	笠岡地区集会所施設整備費実績報告書	－	Word版
	笠岡地区集会所施設整備費補助金請求書	－	Word版
	集会所・有線放送施設　新設・修繕要望書	－	Word版
有線放送（新設・修繕）関係	笠岡市地区有線放送施設整備費補助金交付申請書	－	Word版
	笠岡市地区有線放送施設整備（着工届）	－	Word版
	笠岡市地区有線放送施設整備（完了届）	－	Word版
	笠岡市地区有線放送施設整備事業実績報告書	－	Word版
	笠岡市地区有線放送施設整備費補助金請求書	－	Word版
事業共催・後援関係	事業共催申請書	－	Word版
事業共催・後援関係	事業後援申請書	－	Word版

総務課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
情報開示関係	個人情報開示請求書	－	－
	公文書開示申請書（条例施行前）	－	－
	公文書開示申請書（条例施行後）	－	－
寄附金関係	ふるさと笠岡思民寄附申込書	－	－

財政課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
入札関係	入札参加資格申請カード	－	－
	競争入札参加資格申請書変更届	－	－
	入札書（業務）	第８９号	－
	入札書（工事）	第８９号	－
	委任状	－	－

税務課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
証明関係	税証明交付申請書	－	－
証明関係	税証明交付申請書（郵送用）	－	－
申告関係	法人設立等申告書	－	記載要領
住宅ローン控除関係	住宅ローン控除申告書作成ツール（Ｅｘｃｅｌ形式，総務省にリンク）	－	－
	給与収入のみを有しており確定申告書を提出しない納税者用	－	記載要領
	確定申告書を提出する納税者用	－	記載要領
固定資産税関係	固定資産税関係・閲覧申請書	－	－
	高齢者等居住改修住宅申告書	－	－
	省エネ改修住宅申告書	－	－
	認定長期優良住宅に対する減額申告書	－	－
	未登記家屋名義申告書	－	－
	未登記家屋名義変更申請書	－	記載要領
軽自動車関係	軽自動車税申告兼標識交付申請書	－	－
軽自動車関係	軽自動車税廃車申告書兼標識返納書	－	－

市民課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
住民票・戸籍関係	住民票等の請求書（市役所窓口専用申請書）	－	－
	戸籍・除籍謄抄本等の請求書（市役所窓口専用申請書）	－	－
	印鑑登録証明書請求書（市役所窓口専用申請書）	－	－
委任状関係	印鑑登録用委任状	記入例	－
委任状関係	各種証明用委任状	記入例	－
健康保険関係	健康保険・厚生年金保険資格取得(喪失)連絡票	－	－
国民健康保険関係	第三者による傷病届	記入例	－
後期高齢者医療関係	第三者による傷病届	－	－
	承諾書	－	－
	人身事故証明書入手不能理由書	－	－
心身障害者医療関係	医療費給付申請書	－	－
ひとり親家庭等医療関係		－	－
子ども医療関係		－	－
子ども医療関係	子ども医療費受給資格者証交付申請書	－	－
児童手当関係	認定請求書	様式第２号	－
	額改定認定請求書・額改定届	様式第４号	－
	受給事由消滅届	様式第10号	－
	委任状・口座振替申請書	－	－
	現況届	様式第６号	－

地域福祉課

種類	様式の名称	様式（記入例）
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費関係	支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書	－
	世帯状況・収入
	同意書
	支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書
	笠岡市地域生活支援事業利用申請書

長寿支援課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
介護認定関係	要介護認定調査（訪問調査）の実施に係る連絡表	－	認定申請書が必要ですが特殊用紙のため市役所窓口での記入となります。
	認定結果通知等送付先(変更・取消)届	記入例
	介護保険要介護認定・要支援認定変更申請取下申出書	記入例
サービス利用・提供関係	居宅計画サービス計画作成依頼（変更・修了）届出書	－	－
	居宅サービス計画自己作成届出書	－
	給付管理連絡票（自己作成用）	－
	要介護認定等情報提供申出書	－	郵送時注意事項
サービス費関係	介護サービス費一部負担金助成申請書	記入例
	高額介護（予防）サービス費支給申請書	記入例
	委任状・口座振替申請書	－
	介護保険給付費受領者届	記入例	－
	負担限度額認定申請書	－	－
保険者証関係	被保険者証等再交付申請書	－	－
住宅改修関係	住宅改修費支給申請書（工事前）	－	－
	住宅改修費工事完工及び給付金請求申請書（工事後）	－
	住宅改修の承諾書	－
	住宅改修の承諾についてのお願い	－
	委任状・口座振替申請書	－
	住宅改修見積，請求内訳書	－
	住宅改修写真添付用紙	－
	住宅改修が必要な理由書	Ｐ１
	住宅改修が必要な理由書	Ｐ２
	申請取消届	－
	支給申請書兼請求書（受領委任払用）	－
住宅改造関係	事前協議書	－	手続きについて
	申請書	－
	請求書	－
福祉用具関係	福祉用具購入費支給申請書	－	－
	委任状・口座振替申請書	－	－
	支給申請書兼請求書（受領委任払用）	－	－
	軽度者に対する福祉用具貸与届出書（車いす等）	様式１	－
	軽度者に対する福祉用具貸与確認書（特殊寝台等）	様式２	－
【事業者用】地域密着型サービス事業所等指定事前協議	地域密着型サービス事業所等指定（許可）事前協議書	－	－
【事業者用】認知症対応型通所介護・予防認知症対応型通所介護	指定地域密着型サービス事業所等指定申請書	様式１	添付資料チェック一覧表
	指定に係る記載事項（単独型・併設型）	付表２－１
	指定に係る記載事項（共用型）	付表２－２
	事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	付表２－３
	従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表	様式１
	管理者経歴書	様式２
	平面図	様式３
	設備・備品等一覧表	様式５
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	様式７
	サービス提供実施単位一覧表	様式８
	誓約書，役員等名簿（予防含む）	様式９－２
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	共通
	介護給付費算定に係る体制一覧表	共通
【事業者用】小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護	指定地域密着型サービス事業所等指定申請書	様式１	添付資料チェック一覧表
	指定に係る記載事項（小規模多機能）	付表３－１
	事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	付表３－２
	従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表	様式１
	管理者経歴書	様式２
	平面図	様式３
	設備・備品等一覧表	様式５
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	様式７
	誓約書，役員等名簿（予防含む）	様式９－２
	介護支援専門員一覧	様式１０
	運営推進介護の構成員	様式１１
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	共通
	介護給付費算定に係る体制一覧表	共通
【事業者用】認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護	指定地域密着型サービス事業所等指定申請書	様式１	添付資料チェック一覧表
	指定に係る記載事項（認知症）	付表４
	従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表	様式１
	管理者経歴書	様式２
	平面図	様式３
	設備・備品等一覧表	様式５
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	様式７
	誓約書，役員等名簿（予防含む）	様式９－２
	介護支援専門員一覧	様式１０
	運営推進介護の構成員	様式１１
	医療連携体制加算の算定に係る誓約書	－
	短期利用共同生活介護費の算定に係る誓約書	－
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	共通
	介護給付費算定に係る体制一覧表	共通
【事業者用】その他様式	変更届出書	２号様式	－
	廃止，休止，再開届出書	３号様式	－
	指定辞退届出書	４号様式	－
事業者事務関係	介護給付費過誤申立書	－	－
	介護保険事業者・事故報告書	－	－
	住所地特例施設入所（居）・退所（居）連絡票	－	－

環境課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
振動規制法関係	特定施設設置届出書	様式第１	振動規制法
	特定施設使用届出書	様式第２
	特定施設の種類ごとの数変更届出書	様式第３
	振動の防止の方法変更届出書	様式第４
	氏名等変更届出書	様式第６
	特定施設使用全廃届出書	様式第７
	承継届出書	様式第８
	特定建設作業届出書	様式第９
騒音規制法関係	特定施設設置届出書	様式第１	騒音規制法
	特定施設使用届出書	様式第２
	特定施設の種類ごとの数変更届出書	様式第３
	騒音の防止の方法変更届出書	様式第４
	氏名等変更届出書	様式第６
	特定施設使用全廃届出書	様式第７
	承継届出書	様式第８
	特定建設作業届出書	様式第９

健康医療課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
保健センター関係	保健センター使用許可申請書	－	－
離島関係	笠岡市離島救急患者及び医師等輸送費補助金交付申請書	－	－
	笠岡市離島霊柩輸送費補助金交付申請書
	委任状（離島救急・霊柩用）

子育て支援課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
保育所関係	保育所申込書	－	－
	保育所入所に関する誓約書
	就労証明書
	採用決定証明書
	自営等の証明書
	同意書
	保育できないことの申立書（60歳～65歳対象）

建設企画課

占用・境界線等の建設企画課に関する様式はこちらをクリックしてください。

都市計画課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
建築関係	地区計画届出書	－	－
	地区計画変更届出書	－	－
	地区計画届出取下書	－	－
公園関係	駅南駐車場申込書	－	－
	青空広場使用許可申請書	－	－
	公園アダプト様式	－	－
	公園使用料減免申請書	－	－
	公園占用許可申請書	－	－
	公園施設設置許可申請書	－	－
	公園施設管理許可申請書	－	－
	公園（施設設置，施設管理，占用）許可事項変更許可申請書	－	－
	公園内行為許可申請書	－	－
	公園内許可行為変更許可申請書	－	－
住宅関係	市営住宅入居申込書	－	－
	市耐震診断申請書（補助金交付申請書）	様式１	－
	市耐震診断申請書（補助金変更・中止「廃止」承認申請）	様式３	－
	市耐震診断申請書（補助金実績報告書）	様式５	－
	市耐震診断申請書（申請概要書「一般建築物」）	－	－
	市耐震診断申請書（申請概要書「木造」）	－	－
都市計画関係	屋外広告物表示（掲出物件設置）許可申請書	様式第１号	－
	屋外広告物表示（掲－出物件設置）完了届	様式第２号	－
	屋外広告物表示（掲出物件設置）更新許可申請書	様式第３号	－
	屋外広告物（掲出物件）自己点検結果報告書	様式第４号	－
	屋外広告物（掲出物件）変更（改造）許可申請書	様式第５号	－
	屋外広告物（掲出物件）除却完了届	様式第７号	－
	屋外広告物管理者設置届	様式第１０号	－
	屋外広告物設置者（管理者）変更届	様交付申請関係式第１１号	－
	笠岡市開発届出書（指示表）	－	－

農政水産課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
伐採関係	伐採及び伐採後の造林届出書	－	－

水道課（上下水道関係）

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
水道料金減免関係	水道料金減免申請書	様式第1号（第16条関係）	－

生涯学習課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
竹喬美術館関係	竹喬美術館入館料減免申請書	－	－
まちづくり出前講座関係	まちづくり出前講座申込書	－	－
カブトガニ関係	カブニマーク使用承認申請書	－	－

スポーツ推進課

種類	様式の名称	様式（記入例）	注意事項
事業後援申請関係	笠岡市教育委員会事業後援申請書	－	－
	笠岡市体育協会事業後援申請書	－	－
	笠岡市スポーツ推進委員協議会事業後援申請書	－	－
	笠岡市文化・スポーツ振興財団事業後援申請書	－	－
事業共催申請関係	笠岡市教育委員会事業共催申請書	－	－
	笠岡市体育協会事業共催申請書	－	－
	笠岡市スポーツ推進委員協議会事業共催申請書	－	－
	笠岡市文化・スポーツ振興財団事業共催申請書	－	－
派遣申請関係	笠岡市スポーツ推進委員派遣申請書	－	－
交付申請関係	笠岡市文化・スポーツ振興財団スポーツ賞揚金交付申請書	－	Word版
	笠岡市文化・スポーツ振興財団杯大会賞品費助成金交付申請書	－	－
	笠岡市体育協会部活動費交付申請書	－	－
物品借用申請関係	物品借用申請書（体育施設の備品　ニュースポーツ用具等）	－	－
減免申請関係	笠岡市体育施設使用料減免申請書（笠岡総合体育館・総合スポーツ公園多目的広場）	－	－
	笠岡市Ｂ＆Ｇ海洋センター使用料減免申請書	－	－
	岡山県笠岡陸上競技場利用料金減免申請書	－	－
	笠岡市体育施設利用料減免申請書（笠岡市民体育センター/笠岡運動公園）	－	－
	笠岡市体育施設利用料減免申請書（かさおか古代の丘スポーツ公園）	－	－
	笠岡市体育施設利用料減免申請書（茂平運動場）	－	－