○笠岡市介護保険施設等監査要綱
平成19年5月24日
告示第70号
(目的)
第1条 この要綱は，介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条，第78条の7，第78条の9，第78条の10，第83条，第83条の2，第84条，第90条，第100条，第114条の2，第115条の7，第115条の17，第115条の18，第115条の19，第115条の27，第115条の28，第115条の29，第115条の45の7，第115条の45の8及び第115条の45の9並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条の規定に基づき，指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)，指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)，指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)，指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長及びその他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長及びその他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)，介護老人保健施設の開設者，介護老人保健施設の管理者又は医師及びその他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)，介護医療院の開設者，介護医療院の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)，平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設(以下「指定介護療養型医療施設」という。)若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者，医師及びその他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者，医師及びその他の従事者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)，指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)，介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成27年厚生労働省令第4号)第5条による改正前の指定介護予防サービス等の事業の人員，設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号)第5条第1項に規定する指定介護予防訪問介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者，同令第97条第1項に規定する旧指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「旧指定介護予防サービス事業者等」という。)，指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)，指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)及び第一号事業を行う指定事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は第一号事業を行う指定事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定第一号事業者等」という。)に対して行う介護給付若しくは予防給付又は第一号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより，介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査の方針)
第2条 監査は，指定居宅サービス事業者等，指定地域密着型サービス事業者等，指定居宅介護支援事業者等，指定介護老人福祉施設開設者等，介護老人保健施設開設者等，介護医療院開設者等，指定介護療養型医療施設開設者等，指定介護予防サービス事業者等，旧指定介護予防サービス事業者等，指定地域密着型介護予防サービス事業者等，指定介護予防支援事業者等及び指定第一号事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について，第4条第4項に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合，又は介護報酬の請求について，不正若しくは著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において，事実関係を的確に把握し，公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
2 サービス事業者等に関する次の各号に掲げる確認を要する情報
(1) 通報，苦情，相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)，地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 連合会からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者に関する情報
(5) 報告の拒否等に関する情報
3 実地指導において，サービス事業者等について確認した指定基準違反等に関する情報
(監査の方法等)
第4条 監査は，長寿支援課職員及び市長が必要と認める職員が実施するものとし，監査の方法は次のとおりとする。
2 報告等 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは，サービス事業者等に対し，報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ，出頭を求め，又は当該職員に関係者に対して質問させ，若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り，その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
3 監査結果の通知等
(1) 監査の結果，改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については，後日文書によってその旨の通知を行うものとする。
(2) 報告書の提出
当該サービス事業者等に対して，文書で通知した事項について，文書により報告を求めるものとする。
4 行政上の措置
指定基準違反等が認められた場合には，法第5章に掲げる「勧告，命令等」，「指定の取消等」，「業務運営の勧告，命令等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1) 勧告 サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合，当該サービス事業者等に対し，期限を定めて，文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。これに従わなかったときは，その旨を公表することができる。勧告を受けた場合において，当該サービス事業者等は，期限内に文書により報告を行うものとする。
(2) 命令 サービス事業者等が正当な理由なくその勧告に係る措置を採らなかったときは，当該サービス事業者等に対し，期限を定めて，その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお，命令をした場合には，その旨を公示しなければならない。命令を受けた場合において，当該サービス事業者等は，期限内に文書により報告を行うものとする。
(3) 指定の取消等 指定基準違反等の内容等が，法第78条の10各号，第84条第1項各号，第115条の19各号，第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては，当該サービス事業者等に係る指定を取り消し，又は期限を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(4) 聴聞等 市長は，監査の結果，当該サービス事業者等が命令又は指定の取消処分等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は，監査後，取消処分等の予定者に対して，行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし，同条第2項各号のいずれかに該当するときは，これらの規定は適用しない。
5 経済上の措置
(1) 勧告，命令，指定の取消等を行った場合に，介護給付等の全部又は一部について法第22条第3項に基づく不正取得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。返還金が生じた場合，連合会に連絡し，当該サービス事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除若しくは，返還金相当額を当該サービス事業者等から直接市に返還するよう求めるものとする。
(2) 命令又は指定の取消等を行った場合には，当該サービス事業者等に対し，原則として，法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。
(3) 返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は，該当するサービス事業者等に対して，当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに，当該被保険者等あてその旨通知するものとする。
(4) 監査の結果，介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は，原則として5年とする。
(県との連携)
第5条 市長は，監査及び行政上の措置を行うに当たって，岡山県に対し，必要に応じ所要の協議を行うものとする。
(その他)
第6条 この要綱に定めるもののほか，必要な事項は，市長が別に定める。
附則
この要綱は，公布の日から施行する。
附則(平成21年2月5日告示第38号)
この要綱は，平成21年4月1日から施行する。
附則(平成22年2月9日告示第9号)
この要綱は，平成22年4月1日から施行する。
附則(平成22年9月1日告示第141号)
この要綱は，公布の日から施行する。
附則(平成24年3月29日告示第53号)
この要綱は，平成24年4月1日から施行する。
附則(平成30年3月30日告示第48号)
この要綱は，公布の日から施行する。
附則(平成30年11月26日告示第227号)
この要綱は，公布の日から施行する。